PET-PSMA no câncer de próstata: quando está indicado?

O PET-PSMA é o melhor exame atualmente para localizar metástases de um câncer de próstata.

Como urologista especializado em câncer de próstata, utilizo o PET-PSMA quando:

• o tumor de próstata é muito agressivo;
• existe suspeita de metástases;
• há sinais de recidiva da doença após cirurgia para o câncer de próstata.

Nestas situações, a literatura médica já demonstrou que o PET-PSMA é benéfico aos pacientes e deve ser realizado sempre que disponível.

O que é o PSMA e como o exame funciona?

O PSMA (Antígeno de Membrana Específico da Próstata) é uma proteína presente em alta concentração na superfície das células do câncer de próstata, mas não nas outras células normais do organismo.

O PET-PSMA usa uma substância radioativa que se liga a essa proteína, fazendo com que as células cancerígenas brilhem e possamos revelar a localização do tumor ( figura no canto inferior esquerdo).

Identificamos, deste modo, de forma mais acurada, os sítios de metástase do câncer de próstata, ou seja, os locais para onde a doença se espalhou?

Quais são os principais sítios de metástase do câncer de próstata?

• 🦴 Ossos (mais comum): coluna, pelve, costelas e fêmur → dor e risco de fraturas.
• 🔗 Linfonodos: principalmente pélvicos e retroperitoneais.
• 🫁 Pulmões: menos frequente, geralmente em fases avançadas.
• 🧬 Fígado: associado a doença mais agressiva e pior prognóstico.

➡️ Esse padrão é essencial para o estadiamento, definição do tratamento e acompanhamento do paciente.

Quando deve ser realizado o PET-PSMA?

Existem três indicações principais:

1. Estadiamento inicial do tumor de risco intermediário desfavorável, alto risco e muito alto risco: pacientes com um câncer de próstata mais agressivo devem fazer o exame . Saber se há comprometimento de linfonodos ou metástases a distância auxilia no planejamento da cirurgia ou da radioterapia.
2. PSA em elevação após tratamento curativo: quando o PSA volta a subir depois da prostatectomia ou da radioterapia, o que chamamos de recorrência bioquímica, o PET-PSMA localiza com precisão o foco da doença. Isso permite tratar o sítio correto antes que o câncer avance clinicamente e personalizar o tratamento do paciente.
3. Avaliação para terapia com Lutécio-177 (Pluvicto): pacientes com câncer de próstata resistente à castração precisam do PET-PSMA para avaliar expressão de PSMA. Os pacientes que melhor respondem a este tratamento são aqueles com alta expressão de PSMA na doença metastática.

A indicação é sempre individualizada, levando em conta o histórico clínico completo de cada paciente e a biologia do câncer, o que atualmente chamamos de oncologia de precisão.

PET-PSMA e o planejamento da cirurgia robótica

Quando o PET-PSMA confirma doença localizada ou com poucos focos de disseminação, ele contribui diretamente para o planejamento da cirurgia robótica para câncer de próstata. A identificação exata de quais linfonodos estão comprometidos permite que durante a cirurgia o cirurgião remova os focos da doença.

Como atuo nestes casos com a cirurgia robótica?

Na** prostatectomia robótica**, o sistema cirúrgico oferece visão tridimensional ampliada e instrumentos articulados de alta precisão. Isso me permite remover a próstata e dissecar os linfonodos envolvidos com menor sangramento, internação reduzida e recuperação mais rápida do que na cirurgia aberta. Quando o PET-PSMA aponta comprometimento linfonodal limitado, conseguimos remover o tumor na próstata e os linfonodos para onde a doença se disseminou.

Limitações importantes: falsos-negativos

Um falso negativo ocorre quando o PET-PSMA não identifica o foco cancerígeno, gerando um resultado aparentemente normal, quando na realidade o paciente possui metástases.

As principais situações de falso negativo no PET incluem lesões muito pequenas (< 5mm - abaixo do limiar de captação do exame), ou variantes mais indiferenciadas, além de falhas técnicas na realização e preparo para o exame.

Limitações importantes: falsos-positivos

Falso positivo é quando o exame de PET-PSMA dá positivo, mas o paciente não tem câncer. Isto não é comum, mas o PET-PSMA não é um exame infalível. Oriento meus pacientes sobre isso desde o início.

A proteína PSMA não é exclusiva do câncer de próstata, e algumas condições podem gerar a captação do marcador sem que haja tumor no local. Os casos mais comuns incluem:

• Gânglios com inflamação: processos infecciosos podem acumular o marcador e simular metástases linfonodais.
• Lesões benignas nos ossos: algumas doenças ósseas podem captar PSMA mesmo sem que haja câncer.

Por essa razão, é importante que o PET-PSMA seja interpretado por um uro-oncologista e oncologista clínico experientes, considerando vários detalhes do exame e do quadro clínico do paciente.

Vale destacar também que o PET convencional com glicose (FDG-PET/CT) não serve para estadiar o câncer de próstata, pois o tumor prostático tem baixa avidez pela glicose.

Por que solicito o exame antes da hormonioterapia?

A terapia de privação androgênica, o bloqueio hormonal que utilizamos no tratamento do câncer de próstata, reduz a expressão do PSMA nas células tumorais. Com menos PSMA disponível, o exame detecta menos lesões e pode deixar passar focos ativos da doença.

Por isso, sempre que o quadro clínico permite, solicito o PET-PSMA antes de iniciar o bloqueio hormonal. Nos pacientes que já estão em tratamento hormonal, interpreto os resultados com cautela, reconhecendo que a sensibilidade do exame pode estar reduzida.

Avaliação do PET-PSMA em Manaus

Atendo pacientes com câncer de próstata em Manaus e oriento sobre o momento adequado para solicitar o PET-PSMA, integrando seus resultados ao planejamento cirúrgico ou ao tratamento sistêmico. O exame é uma ferramenta poderosa quando indicado corretamente e interpretado dentro do contexto clínico de cada caso.

Se você recebeu diagnóstico de câncer de próstata ou está com PSA em elevação após tratamento anterior,** pode entrar contato com nossa assistente** para avaliarmos individualmente o seu caso.